In der 5. Werdenfelser Weg Fachtagung ging es um „Herausfordernde Verhaltensweisen“ bei Menschen mit Demenz. Gut, dachte ich mir – genau mein Schwerpunkt und fuhr hin.

Mein großer Dank geht erstmal an die Veranstalter und die seit 10 Jahren gewachsene Idee oder besser gesagt Haltung, Ideologie des „Werdenfelser Wegs“!

Nach diesen vielen Jahren habe ich gerade zum Thema „Gemeinsamer Haltung“ ein deutliches Zusammenwachsen der am Prozess beteiligten Berufsgruppen erlebt.

Diskussionen sind weniger emotional dafür sachlicher geworden, das Gefühl der gegenseitigen Anschuldigungen zu den Berufsgruppen weniger, eine perfekte Ausgangslage wurde geschaffen.

Eine Ausgangslage, um jetzt gemeinsam nach vorne zu blicken und ressourcenorientiert nach tragfähigen Lösungen zu suchen – hierbei die Kernkompetenz der Pflegschaft, insbesondere mit dessen Bedürfnissen, miteinbeziehen.

Gerade der Vortrag von Herrn Prof. Dr. päd. Georg Theunissen über herausfordernde Verhaltensweisen bei Menschen mit Behinderungen, zeigte mir verblüffende Parallelen bei der psychosozialen Begleitung zu herausfordernden Verhaltensweisen bei Menschen mit Demenz.

Auch bei Menschen mit Demenz spricht man von einer „Verstehenden Diagnostik“ und Verhaltensmodell (NDB) was helfen kann Faktoren zu finden die sich auf das Verhalten auswirken.

Auch bei Menschen mit Demenz spricht man von einer „Personenzentrierter Pflege“ (Tom Kitwood).

Dieser Vortrag hat mir gezeigt, dass die psychosoziale Pflege von Menschen mit Demenz oder Behinderung sich im Kontext der Herausfordernden Verhaltensweisen nicht oder nur kaum unterscheidet.

Das alles ist Grundlage jeder guten Altenpflegeausbildung oder/und Fachpflegeausbildung für Gerontopsychiatrie.

Die Altenpflege ist mit Ihrer Fachkompetenz am Puls der Zeit bzw. seit 11 Jahren hat sich zu diesen Aussagen nichts verändert und man ist aktuell in der Implementierungsphase.

Nachzulesen ist dies u. a. in den „Rahmenempfehlungen zum Umgang mit herausforderndem Verhalten bei Menschen mit Demenz in der stationären Altenhilfe“ (2006, Herausgeber Bundesministerium für Gesundheit) sowie den Rahmenempfehlungen von Frau Prof. Dr. Sabine Bartholomeyczik (Universität Witten/Herdecke).

Den Unterschied den ich erkennen konnte war der, dass laut Prof. Dr. päd. Georg Theunissen, bei 30 % bis 40 % der behinderten Menschen mindestens 1 nicht-kognitives Verhaltenssymptom auftritt. –Bei Menschen mit Demenz liegt man hier bei mehr wie 80 % mit mindestens 1 herausforderndem Verhaltenssymptom im Verlauf (z.B. Unruhe/Agitation).

Den Vortrag von Frau Claudia Stegmann-Schaffer über das Gesamtpflegemodell „Humanitude“, für einen besseren Umgang mit herausforderndem Verhalten, war insbesondere daher interessant, da dieses Gesamtpflegemodell so gestaltet ist, dass es nach Aussage von Frau Claudia Stegmann-Schaffer leicht zu „vermitteln“ ist.

Dieses Modell findet in Frankreich Anwendung und spiegelt die im deutschsprachigen Raum bereits angewandten Teilkonzepte der Validation, Basale Stimulation / intentionales Berühren, Kinästethik, Bewegungsförderung sowie die Erinnerungspflege wieder.

Diese pflegerischen Teilkonzepte sind wie die bereits o.g. Praktiken bereits fest als gesamtes gerontopsychiatrisches Gesamtkonzept in den deutschen Einrichtungen implementiert und von der Fachwelt empfohlen.

Gut, dass hierzu keine Pflegeinrichtung mehr von null anfängt. Dies sollte auch immer wieder so betont werden um bisheriges „Wertzuschätzen“! Psychosoziale Interventionen sind gleichrangig mit der medikamentösen Therapie.

Dies ist u.a. eine Kernaussage der aktuellen S3-Leitlinie zu Demenz (2016) und zeigt, dass die Wirksamkeit pflegerischer Interventionen bereits der Ärzteschaft, evidenzbasiert, zugänglich gemacht wurde.

Den hohen Stellenwert psychosozialer Interventionen bei der Behandlung und Betreuung von Demenzkranken betont einer der beiden Sprecher der Leitlinie, Prof. Wolfgang Maier von der DGPPN.

Ansätze und Ziele dieser Verfahren sind wesentlich breiter als die der pharmakologischen Therapien. Gleichzeitig ist aus methodischen Gründen die Qualität der Studien zu den einzelnen Verfahren oft geringer als bei pharmakologischen Prüfungen“, heißt es in der Leitlinie.

Im Vergleich zu einer Medikamentenstudie ist beispielsweise eine Verhaltenstherapie weniger leicht zu verblinden, und sie ist wegen fehlender finanzieller Anreize auch schwieriger zu finanzieren.

Seit der ersten Ausgabe der Leitlinie Demenz ist jedoch eine größere Zahl qualitativ hochwertiger Studien zu psychosozialen Interventionen erschienen, während es bei der Arzneimittelentwicklung keine größeren Fortschritte gegeben hat.

„Dies führte dazu, dass psychosoziale Interventionen gleichrangige zentrale Bausteine im Gesamtbehandlungsplan von Demenzerkrankungen sind“, so Maier.

Bei Patienten mit leichter bis moderater Demenz sehen die Experten Evidenz für den Nutzen einer kognitiven Stimulation, nicht jedoch für kognitives Training.

Bei Reminiszensverfahren fänden sich Hinweise auf Wirkung für alle Schweregrade der Demenz. Quelle: Presseinformation DGN und DGPPN, 27. Januar 2016, Hintergrund „Leitlinie Demenz“

Es ist alles geschrieben, evidenzbasiert und pflegewissenschaftlich erforscht, erprobt und den Rahmenbedingungen nach bereits in den Pflegeeinrichtungen implementiert.

Folgende Schwerpunkte machen Sinn diese sich gemeinsam mal anzusehen um „Herausfordernde Verhaltensweisen“ noch weiter reduzieren zu können:

1. Punkt

Arbeiten in der Pflege: Signifikant länger krank, mehr psychische Leiden so eine aktuelle Pressemitteilung vom 05.07.2017: „Schaut man sich das Erkrankungsgeschehen der mehrheitlich weiblichen Beschäftigten dieser Branche genauer an, fällt auf, dass – im Vergleich zu allen anderen Beschäftigten, die im Schnitt 16 Tage krank waren – es deutlich längere Ausfallzeiten gibt: Rund 24 Tage sind es bei denjenigen, die in Pflege- oder Altenheimen arbeiten. Spitzenreiter hinsichtlich Erkrankens an psychischen Störungen sind weibliche Beschäftigte in Pflegeheimen – sie sind doppelt so lange seelisch krank wie der Durchschnitt aller Arbeitnehmer (4,6 Krankentage in Pflegeheimen gegenüber 2,3 Tage bei den Beschäftigten aller Branchen). Auch körperlicher Verschleiß macht den in Pflegeberufen Arbeitenden zu schaffen: Aufgrund von Muskel- und Skelettkrankheiten fallen Altenpflegerinnen doppelt so lange aus wie die weiblichen Beschäftigten insgesamt (7,0 versus 3,7 Krankentage).“ Quelle: http://www.krankenkassen-direkt.de/news/mitteilung/BKK-Dachverband-BKK- Gesundheitsatlas-2017-analysiert-Gesundheitsberufe-Erkrankungsgeschehen-bei-Pflegeberufen- besorgniserregend-1647464.html"

In der internationalen Literatur finden sich seit den 90er Jahren zahlreiche Studien und Belege für negative Auswirkungen hoher Arbeitsbelastungen von Pflegenden.

Betroffen sind Patienten und die Patientensicherheit (Aiken 1994).

Eine australische Studie zeigt auf (Centre for health Service Management 2007), dass Vollzeitkräfte eine höhere Berufszufriedenheit hatten, wenn sie mehr berufliche Autonomie erhielten und es eine gute Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen gab.

Dies korrelierte mit Ergebnissen der Patientensicherheit. Mehr Verantwortung kann auch die Gesundheit verbessern.

Bei der Gesunderhaltung spielt die Organisation der Arbeit eine wesentliche Rolle. Berufliche Belastungen, die sich tatsächlich auswirken, sind nicht unvermeidbares Schicksal, sondern auch eine Form von unzureichender Arbeitsstruktur, die in der Pflege stattfindet. Und hier besteht vielleicht eine Möglichkeit, den Hebel anzusetzen und die Gesundheit für die Pflegenden zurückzuerobern. Es geht nicht immer um die Einrichtung von Rückentrainingsgruppen oder die Bereitstellung von Supervision. Mehr Verantwortung zu übertragen, kann auch ein Mittel zur Verbesserung der beruflichen Gesundheit sein.

Aus diesem wichtigen Grund, dem der interdisziplinären Zusammenarbeit den auch die DGGP sowie DGG so definiert ist es wichtig, dass in Teamfortbildungen auch die Therapeuten und Soziale Betreuung daran teilnehmen.

Der Weg, grundlegende Gedanken von Teamfortbildungen in die Einrichtungen und ihre Arbeit zu tragen, ist dabei besonders erfolgversprechend.

Gerade bei komplexen und anspruchsvollen Fortbildungsinhalten, die sich weniger auf einzelne, festumrissene Arbeitsinhalte als vielmehr auf die Grundlage der Arbeit insgesamt beziehen, zeigen sich die Stärken von Teamfortbildungen in besonderer Weise.

Der bei klassischen Schulungen (ein/e Mitarbeiter/in besucht die Fortbildung) übliche Transferaufwand ins Team, in aller Regel verbunden mit Transferverlusten, entfällt; das Team bekommt die strukturierte Möglichkeit und die Zeit, Einstellungs- und Handlungsroutinen des Gesamtteams, nicht allein einzelner, zu hinterfragen und gegebenenfalls neu auszurichten. Ein weiterer Vorteil von Teamschulungen sind positive Effekte auf das Team selbst, auf Atmosphäre und Selbstverständnis.

Teamschulungen unterstützen die Teams dabei, sich gemeinsam in der Verantwortung für das Gelingen ihrer Arbeit zu sehen, eine Betrachtungsweise, die in der aktuellen Situation der Einrichtungen erfolgsentscheidend sein kann. Zusätzlich binden Teamschulungen die Mitarbeiter nicht nur aneinander, sondern auch an die Praxis. Gleichzeitig motivieren sie das Team auf ganzer Linie und regen es dazu an seine Leistung zu steigern. Wenn Sie die Weiterbildungen im ganzen Team durchführen, stärken Sie nicht nur eine einzelne Person, sondern alle. So bündeln Sie die einzelnen Stärken und machen Ihr Team unschlagbar.

Es führt zu einem gestärkten Wir-Gefühl, welches eine positive Außenwirkung hat. Dies steigert die Gruppendynamik und sorgt für einen besseren Workflow als Team.

2. Punkt

Ob Demenz, schwere Depression, Pseudodemenz oder Delir – ein differentialdiagnostisches Problem und wichtig dieses vielleicht noch mehr zu thematisieren.

30% – 60% aller Delirien werden von Nicht-Fachärzten nicht erkannt obwohl dies einen ernsten Behandlungsbedürftigen Notfall darstellen könnte.

Nur bei 1 von 20 Patienten vom Nicht-Psychiater oder Geriater richtig diagnostiziert bzw. dokumentiert.

Herabsetzung der geistigen Leistungsfähigkeit im Rahmen einer meist schweren Depression mit nachlassen von Konzentration, Gedächtnis, Interesse und sozialem Rückzug, gibt Anlass zur Verwechslung einer Demenz – wird dennoch völlig anders behandelt.

Erschwerend wirkt sich noch aus, dass durch die Häufigkeit der beiden Erkrankungen im Alter, besonders hochbetagte Menschen, an beiden Störungen erkrankt sein können.

3. Punkt

In Deutschland kommt es häufig zu Gewalt gegen Bewohner von Pflegeheimen. In einer neuen Umfrage nannte fast jede zweite Pflegekraft (47 Prozent) Konflikte, Aggression und Gewalt in Heimen als ein Problem.

Am häufigsten nannten die professionellen Pflegekräfte verbale Übergriffe gegen Bewohner sowie auch deren Vernachlässigung, wie aus der am Mittwoch (14. Juni) in Berlin veröffentlichten Studie des Zentrums für Qualität in der Pflege hervorgeht.

Nach der Befragung zeigt sich Gewalt professioneller Pflegekräfte gegen Bewohner in verbalen Übergriffen, körperlicher Gewalt und freiheitsentziehenden Maßnahmen gegen den Willen des Pflegebedürftigen.

46 Prozent der Befragten gaben an, dass es in ihren Heimen kein speziell zur Vorbeugung und für den Umgang mit Aggression und Gewalt geschultes Personal gibt. 28 Prozent berichteten, dass Gewaltvorkommnisse nicht in einem Fehlerberichtssystem angegeben werden können.

In jeder fünften Einrichtung ist das Thema nicht ausdrücklich Bestandteil des Qualitätsmanagements.

Für besonders wichtig für erfolgreiche Gewaltprävention halten die verantwortlichen Pflegekräfte vor allem eine Fehlerkultur in der Einrichtung, den Einsatz von mehr Pflegepersonal sowie eine bessere fachliche Ausbildung der Pflegekräfte zu den Themen Konflikte, Aggression und Gewalt.

Im vergangenen Jahr hatte bereits das Institut für Menschenrechte auf Gewalt in der Pflege aufmerksam gemacht.

Zum Thema Gewalt, ist meine Erfahrung, dass es sich immer um eine Gewaltspirale handelt. Eine Person kann gleichzeitig Opfer und Täter sein. Erachte es als wichtig, dies zu thematisieren. Gewalt geht nicht immer von der Pflegeperson allein aus.

Der Klient erwartet vom Pfleger, dass dieser sein Essen ins Klientenzimmer bringt und schlägt zu, wenn dieses nicht seinen Vorstellungen entspricht; Pfleger, total überfordert, ihn, bringt kein Essen usw..

Anhand aller bisherigen Erfahrungen zeigt sich, dass es sowohl durch die Strukturen von Einrichtungen, als auch durch mehr oder weniger direktes Einwirken von Personal zu Situationen und Handlungen kommen kann, die Klienten als gewaltvoll empfunden werden können.

Beispiele zeigen, dass es sich manchmal um vermeidbarer, manchmal um nicht oder kaum vermeidbarer Gewalt handelt.

„Kann es eine gewaltfreie Pflege denn überhaupt geben?“

„Wo könnte es zu Gewalt in der Pflege alter Menschen kommen, die zwar vom Klienten erlebt wird, den Pflegenden aber gar nicht bewusst ist?“

4. Punkt

Der unerkannte Schmerz eines Demenzerkrankten ist oft Auslöser zum „Herausfordernden Verhalten“ kann jedoch statt Psychopharmaka mit Analgetika behandelt werden.

32 bis 53 % der von kognitivem Defizitsyndrom betroffenen Patienten leiden täglich an Schmerzen. Quelle: Schmidt et al., Neuropsychiatrie 2010, 24(1):1-13

Je nach Studie haben zwischen 25 und 75 % der > 60 jährigen Schmerzen.

Chron. Schmerzen bei Heimbewohnern liegen zwischen 45 – 80 %. 84 % klagten im letzten Lebensjahr über Schmerzen.

50 % aller Pflegeheimbewohner haben Schmerzen, dabei erhalten 20 % keine ausreichende medikamentöse sowie nicht-medikamentöse Schmerztherapie.

„Grundlage für eine differenzierte Entscheidungsfindung sollten in jedem Fall eine effiziente Schmerzerfassung und ein darauf fußendes Schmerzmanagement sein. Dies gilt besonders für Menschen mit kognitiven Einschränkungen.“

Quellen: 1) Schreier, Stering, Pitzer, Iglseder, Osterbrink (Salzburg 2015); 2) Schulze, Freitag, Glaeske, Schiemann, Hoffmann (Bremen, 2015); 3) Lukas, Mayer, Onder, Bernabei, Denkinger (Bonn/Ulm, 2015)

Fazit

Durchaus könnte man die von mir aufgeführten Punkte auch im Kontext verstehen und Abhängigkeiten daraus ziehen wie „herausforderndes Verhalten“ reduziert werden kann. Diese kreative Arbeit überlasse ich dennoch jeden Einzelnen.

Wie bereits Anfangs erwähnt braucht es nach dieser jetzt erreichten Ausgangslage, auch weiterhin eine gemeinsame Blickrichtung nach vorne und ein ressourcen-orientiertes ausloten tragfähiger Lösungen für die Pflegeeinrichtungen.

Dies kann durchaus auch mal mit einer konstruktiven Portion „politisch-gesellschaftlich“ einhergehen.

Der Werdenfelser Weg hat bis dato ein Umdenken erreicht dafür danke ich den Initiatoren und hat an politisch-gesellschaftlichen Einfluss gewonnen.

Das stellt eine neue große neue Ressource dar, die richtig genutzt werden will.

Wünsche den Initiatoren der Werdenfelser Weg Fachtagung auch weiterhin genau diese guten Ideen und Kraft wie auch Ausdauer!