Herausforderndes Verhalten gemeinsam verstehen und gemeinsam handeln

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Herausforderndes Verhalten verstehen hilft mit Verhalten umzugehen und zielgerichtete Maßnahmen einzuleiten. Vom Verstehen zum Verständnis zum gemeinsamen Handeln.

Perry Wunderlich, Fotowettbewerb Lichte Momente - Alzheimergesellschaft Schleswig Holstein
Perry Wunderlich, Fotowettbewerb Lichte Momente - Alzheimergesellschaft Schleswig Holstein

 

Vom Verstehen….

Im Verlauf einer Demenz wird es immer schwieriger, alltägliche Aufgaben selbstständig zu bewältigen. MmD (Menschen mit Demenz) werden vergesslich, haben zunehmend Probleme sich sprachlich auszudrücken, sich zu erinnern, zu erkennen, zu orientieren, zu handeln und zu denken.

Im Unterschied zu solchen komplexen Denkleistungen sind Demenzkranke jedoch meist sehr gut in der Lage, mit anderen Menschen mitzufühlen bzw. deren Gefühlslage zu erfassen. Sie nehmen zum Teil sogar ausgesprochen feinfühlig entsprechende Signale auf. Mitfühlen ist eine grundlegende Fähigkeit, die bereits in den ersten Lebenswochen gelernt wird. Vermutlich ist diese genetisch vorgeprägt und erfordert keine bewussten geistige Prozesse.

MmD erleben bewusst, dass ihre geistigen Fähigkeiten nachlassen. Dieses Erleben geht zumeist mit einem wahren Gefühlskarussell wie z.B. Peinlichkeit, Wut, Misstrauen, Ohnmacht, Verzweiflung, Ungeduld und Angst einher. Als Reaktion hierauf entwickeln sie unterschiedlichste Bewältigungsstrategien, um mit der eigenen Veränderung umzugehen. Bewältigungsstrategien wie z.B. Leugnen, Relativieren, Ritualisieren, Isolieren, Fremdbeschuldigungen dienen dem Schutz ihrer Würde und der Aufrechterhaltung der Persönlichkeit.

Das Umfeld ist mit Fremdbeschuldigungen, sich nicht helfen lassen wollen, wahnhaften Ängsten, Verlust von Impulskontrolle und Steuerung des Gefühlslebens konfrontiert.

Es kann sich Niemandem anvertraut werden, denn die anderen dürfen ja nichts merken. Der Betroffene kann sich selbst nicht erklären, was mit ihm geschieht.

Das Verhalten von MmD ist als Ausdruck von Bedürfnissen zu sehen. Hinter jedem Verhalten steckt eine „Geschichte“ und hat bestimmte Auslöser. Hierbei gilt es den MmD größtmögliche Freiheit und Selbstbestimmung bei größtmöglicher Sicherheit zu ermöglichen.

Dabei sollten auch die Gefahren und Belastungen der Pflegenden ernstgenommen und berücksichtigt werden.

Die Bedrohung der Identität und „Selbstentfremdung“ ist mit existentiellen Ängsten verbunden. Der Verlust des Selbstwertgefühles ist allgegenwärtig und bestimmt das eigene Erleben. Zunehmende Reizbarkeit und Unruhe bis hin zum sozialen Rückzug und Depressivität als Reaktion auf die Veränderungen sind die Folge.

Depressive Verstimmungen in der Anfangsphase einer Demenz sind sehr häufig zu beobachten. Besonders bei älteren depressiven Patienten, können die subjektiven kognitiven Defizite, vorschnell zur Diagnose einer Demenz führen.

MmD zeigen eine deutlich stärkere Reaktion auf die Umwelt, eine intensivere Wahrnehmung von Gefühlen, eine verzerrte Wahrnehmung der Realität und Beziehungen.

Die Nähe-Distanz-Regulation ist gestört. Häufig ist eine Übertragung von eigenen lebensgeschichtlichen Erfahrungen auf Unbeteiligte zu beobachten wobei Dritte in die eigene Konfliktdynamik eingebunden werden. Ein Reflektieren bzw. auch das Sich-Hineinversetzen beispielsweise in Einstellungen, Überzeugungssysteme und subjektive Bedeutungen ist erheblich eingeschränkt.

MmD scheinen bestimmte Erinnerungen plastischer zu erleben als die Realität selbst. Sie leben dann in einem „Grenzbereich“ zwischen den inneren Bildern und der Wirklichkeit, was den Eindruck von Halluzinationen oder Wahnvorstellungen vermitteln kann.

Solche Symptomatiken werden teilweise dann auch unangemessen mit Neuroleptika behandelt. Anstatt beispielsweise Umgebungsbedingungen zu verändern, die zu Fehlwahrnehmungen und daraus resultierenden Ängsten führen.

 

…zum Verständnis

Bei MmD werden Gefühle der Sicherheit und Geborgenheit erschüttert, aufgrund von Unsicherheiten, erlebter Bedrohung und Trennungssituationen. Durch Beziehungsgestaltung kann diesem begegnet werden; die empfundene Lebensqualität verbessert sich. Denn trotz kognitiver Einbußen bleibt die emotionale Wahrnehmung erhalten.

Die Suche nach Halt und Sicherheit, die in der ersten Krankheitsphase meist zunimmt und sich insbesondere an vertraute und stützende Menschen richtet, ist oftmals von einer entgegengerichteten Tendenz begleitet. Es herrscht gleichzeitig ein Bedürfnis nach Unabhängigkeit und Eigenständigkeit, um das verletzte Selbstwertgefühl zu stützen und zu erhalten. Der Kranke wünscht zwar einerseits Hilfe, aber zugleich befürchtet er, von anderen bevormundet zu werden und ein Stück Eigenständigkeit und Kontrolle über sein Leben zu verlieren. Diese Widersprüchlichkeit der Bedürfnisse kann zu einer großen Herausforderung in der Betreuung werden. Hilfe muss dann möglicherweise unauffällig gegeben werden, sodass sie dem Kranken gar nicht als Hilfeleistung erscheint.

Umso wichtiger sind eine gute Versorgung und psychosoziale Unterstützung. MmD benötigen neben Hilfen im Alltag auch liebevolle und stabile Beziehungen in einem toleranten Umfeld.

Die Gefühlswelt, Musik, Bewegung und die einfachen direkten Formen des Miteinander-Umgehens werden wichtige Zugangswege zu den Kranken. Die Stimme wird noch stärker als ohnehin durch ihren Klang und die Art des Sprechens zum Kommunikationsmittel und Vermittler sozialer Nähe. MmD können in dieser Phase Schwingungen auf der Gefühlsebene in ihrem Umfeld oft besonders gut wahrnehmen. Da sie sich bei der Wahrnehmung ihrer sozialen Umgebung nur auf diese Ebene stützen können und viel weniger als Gesunde gleichzeitig mit Gedanken, Gesprächsinhalten und Vorstellungen beschäftigt sind, konzentrieren sie sich ganz auf das, was sie unmittelbar erleben, wahrnehmen und spüren. Sie nehmen ihre Umgebung stärker vom gefühlshaften Aspekt her wahr. Dadurch wirken sie teilweise auch dünnhäutiger und können empfindsamer auf Stimmungsschwankungen und Veränderungen der Atmosphäre in einer Begegnung oder in einer Gruppe reagieren. So reagieren sie unter Umständen auf die innere Anspannung eines Betreuenden, der unter Zeitdruck steht oder der mit seinen Gedanken nicht ganz bei der Sache ist, unmittelbar mit Widerstand oder Rückzug. Demenzkranke sind so gesehen manchmal wie ein Spiegel für die eigene Befindlichkeit. Noch bevor man selbst merkt, dass man unruhig, angespannt oder belastet ist, kann es sein, dass der Kranke dies bereits deutlich in seinen Verhaltensreaktionen zeigt.

Leben ist Begegnung - Mit unseren Mitmenschen und nicht zuletzt, Begegnungen mit uns selbst. Wenn wir uns auf Begegnungen mit MmD einlassen, können wir viel über uns selbst lernen und durch unsere Beziehungen erfahren was es bedeutet Mensch zu sein.

Leben mit Demenz – Verhalten und Persönlichkeit der Betroffenen ändern sich oft dramatisch, entziehen sich zunehmend ihrer eigenen Kontrolle und können auf uns befremdlich und herausfordernd wirken.

Der Umgang mit ihnen verlangt von uns eine neue mitfühlende Sicht und Denkweise. Art und Ausmaß der demenzbedingten Verhaltensweisen sind weniger von der Schwere der Krankheit als von der Beziehung zwischen den Pflegenden und den Erkrankten abhängig. In dieser Beziehung werden unser Wahrnehmen, Einfühlen und Verstehen gefördert und vertieft. Durch die Vermittlung von Wärme, Sicherheit und Geborgenheit können wir auf die Verhaltensweisen gleichsam lindernd und heilend einwirken.

Vor allem bei MmD mit herausfordernden Verhaltenssymptomen hat die individuelle, wertschätzende Beziehung und würdevolle Pflege ein mehr an Wohlbefinden zur Folge. So kann dem Entstehen schwieriger Verhaltensweisen und dem damit einhergehenden Leidensdruck präventiv entgegengewirkt werden. Dabei stehen die Förderung und Wahrung des Person-Seins im Vordergrund.

Nicht für jede Situation gibt es eine geeignete Intervention. Interventionen, die bei einem Erkrankten unter bestimmten Umständen einmal wirksam waren, sind bei einem anderen Menschen oder anderen Situation vielleicht fruchtlos.

Wichtig ist es für uns zu verstehen, dass wir die Verhaltenssymptome bei MmD durch unser Handeln nicht immer beeinflussen können oder auch sollen. Manchmal geht es nur darum ein Verhalten mit Geduld akzeptieren, verstehen und annehmen zu können. Einfach nur da zu sein.

Nicht jedes Verhalten muss „abgestellt“ werden, manchmal muss sich eben die Umgebung ändern. Verhalten ist wichtig und gut – auch das von MmD. Jedes Verhalten hat einen Sinn, auch das des MmD.

MmD benötigen eine Stabilisierung ihrer selbst. Sicherheit um nicht verloren zu gehen. Wir können dies vor allem durch unsere anerkennende Beziehung zu ihnen als Person durch individuelle Bindung zu dem einzelnen Menschen und durch ihre Einbeziehung innerhalb der sozialen Gruppe erreichen.

Die Qualität unserer Beziehung wird zum entscheidenden Faktor im Leben der demenzerkrankten Menschen. Die mitfühlende Beziehung ist der Schlüssel zu einem wahrhaftigen Miteinander. Erst wenn wir dies verstanden haben, können wir den MmD auch wirklich begegnen, und über alle durch die Demenz verursachten Hindernisse hinweg zu einem Leben in Würde verhelfen.

MmD brauchen besonders viel Anerkennung und Ermutigung. Denn selbst wenn sie aufgrund der zunehmenden geistigen Beeinträchtigungen ihre eigenen Defizite nicht mehr in vollem Umfang erkennen, so nehmen sie doch im Hier und Jetzt diese Einschränkungen ihrer Fähigkeiten wahr. Gerade und ganz besonders solcher, auf die sie früher stolz waren.

Wenn Pflegende im Stande sind, einen Perspektivenwechsel vorzunehmen und die Welt aus Sicht der MmD betrachten können, erhöht sich die Chance auf den Aufbau einer tragfähigen Beziehung.

Unsere erste Aufgabe dabei ist, den persönlichen Ausgangspunkt (→ Eigene Annahmen über MmD) zu reflektieren. Zweitens, die Selbstwirksamkeit der pflegebedürftigen Menschen wahrzunehmen, um ihnen diese durch eine person-zentrierte Pflege im dritten Schritt erfahrbar zu machen.

Grundlage für eine person-zentrierte Pflege und Betreuung ist die Abkehr von einer funktionellen Verrichtungs- oder funktionsbezogenen Pflege. Eine person-zentrierte Haltung ist wiederrum geprägt von Kongruenz, Akzeptanz und Empathie.

Kongruenz - Übereinstimmung mit sich selbst, echt und ohne Fassade sein, Gefühle und Einstellungen offen leben. Wenn man diese Echtheit in einer Beziehung durchscheinen lässt, wird daraus eine bedeutsame Begegnung, in der beide etwas dazu lernen und sich weiterentwickeln.

Akzeptanz - Emotionales Engagement. Der MmD wird in seinem Verhalten und Erleben als eigenständige Person geachtet und nicht bewertet, wird ohne Vorurteile und Wertung angenommen.

Empathie - Einfühlendes nicht-wertendes Verstehen. Wenn ein Therapeut die innere Welt des MmD mit ihren ganz persönlichen Bedeutungen so verspürt, als wären sie die eigenen, aber weiß, dass es nicht seine eigenen sind. Volle Zuwendung zu einem anderen Menschen.

 

….zum gemeinsamen Handeln

Das Pflege -und Betreuungsteam ist herausgefordert aus den nicht-kognitiven Verhaltenssymptomen wie Unruhe, Agitiertheit, Verweigerung, Schreien, Rufen, Distanzlosigkeit, Wahnhaftes Erleben, Apathie und Aggression die Ursachen und Auslöser zu erkennen. 80% aller demenziellen Verhaltensweisen ist eine Reaktion auf die Umwelt. Die Umwelt können wir gemeinsam verändern.

Neben Medikamenten gibt es nicht-medikamentöse Behandlungen, die zum Ziel haben, den Verlust der geistigen Fähigkeiten zu verzögern, die Selbstständigkeit im Alltag so lange wie möglich zu erhalten und das Wohlbefinden und die Lebensqualität zu erhöhen.

Nicht-medikamentöse Therapien sind Übungs -und lernbasierte Verfahren zur Aktivierung und Aufrechterhaltung von alltagsrelevanten Verhaltensmustern und Fertigkeiten. Ziel ist die Kompensierung krankheitsbedingter Einschränkungen sowie die Verbesserung der Lebensqualität. Dabei wird die erhaltene aktivitätsgetriebene Neuroplastizität stimuliert.

Neuroplastizität ist die Fähigkeit des Gehirns sich selbst zu ändern. Unter neuronaler Plastizität versteht man die Eigenart von Synapsen, Nervenzellen oder auch ganzen Hirnarealen. Zur Optimierung laufender Prozesse verändern sich nutzungsabhängig ihre Anatomie und Funktion. Das funktioniert auch bei MmD. Die Hirnforschung geht davon aus, dass dies uns Menschen vor allem dann gelingt, wenn wir uns Selbstwirksam fühlen und wenig Stress empfinden.

Diese nicht-medikamentösen Therapien sind für alle Demenzerkrankungen geeignet. Dabei zeigt sich eine positive Wirkung auf Kognition und Verhalten.

Im Verhältnis zur Pharmakotherapie zeigen sich die nicht-medikamentösen Maßnahmen gleich wirksam mit Antidementiva.

Beide Therapiestrategien sollten in leichten und mittelschweren Stadien eingesetzt werden.

Zu den nicht-medikamentösen Behandlungen gehören beispielsweise Gedächtnis- oder Orientierungsübungen, Kunst-, Aroma- und Musiktherapie sowie der Einsatz von Tieren. Auch die Angehörigen und der Austausch im Team zählen dazu.

Welche Behandlung im Einzelfall am ehesten geeignet ist, hängt von den individuellen Bedürfnissen des MmD ab, der Krankheitsphase, den Symptomen und dem sozialen Umfeld.

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LICHTBLICKE-DEMENZSTRATEGIE

 

Therapeut, Pflege, Arzt, Patient und Bezugspersonen sollten nach Möglichkeit gemeinsam abwägen, welches Angebot in Frage kommt.

Eine geeignete Möglichkeit der Reflektion pflegerischen Handelns ist die interdisziplinäre Fallbesprechung auf Grundlage einer Verstehenshypothese.

Um den Unterstützungsbedarf im interdisziplinären Team feststellen zu können, werden gesammelte Informationen und Beobachtungen in einem Fallgespräch zusammengeführt und eine gemeinsame Verstehenshypothese gebildet.

Verhalten gemeinsam verstehen und gemeinsam handeln.

Verhalten verstehen hilft mit Verhalten umzugehen und zielgerichtete Maßnahmen einzuleiten.

Nicht-medikamentöse Interventionen bzw. psycho-soziale Interventionen werden zunehmend in hochwertigen Studien bei MmD untersucht. Aufgrund bisheriger Evidenzen können Empfehlungen meist nur auf einem niedrigen Niveau ausgesprochen werden.

Die S3-Leitlinie Demenz ist eine evidenz- und konsensusbasierten Leitlinie in derer Aussagen zu Prävention, Diagnostik und Therapie von MmD sowie zur leichten kognitiven Störung aufgeführt sind.

Als „Kann-Empfehlung“ listet die S3-Leitlinie der DGPPN und DGN bei Patienten mit leichter bis moderater Demenz den Einsatz von Realitätsorientierung, Reminiszenzverfahren, kognitiver Stimulation, ergotherapeutische Maßnahmen unter Einbeziehung der Bezugspersonen sowie körperliche Aktivierung und Musiktherapie.

Als „Sollte-Empfehlung“ wird die Einbindung des pflegenden Angehörigen im Sinne eines strukturierten Angehörigenverfahrens empfohlen.

Ziel ist es, den mit der Behandlung und Betreuung von Demenzkranken befassten Personen eine systematisch entwickelte Hilfe zur Entscheidungsfindung in Diagnostik, Therapie,

Betreuung und Beratung zu bieten. Die Leitlinie dient auch zur Information von Erkrankten und ihren Angehörigen.

Reflektion-Kriteriengeleitete-Fragen-Intervention-Demenz
LICHTBLICKE-DEMENZSTRATEGIE

 

….zur Evaluation

Evaluation durch Beobachtung und Austausch der beziehungsfördernden Pflege.

Die Ergebnisse unserer gemeinsamen Interventionen werden systematisch im Team evaluiert. Unsere Beobachtungen und Wahrnehmungen werden zusammengetragen und ausgetauscht. Interventionen werden ggf. den Veränderungen angepasst und nachvollziehbar dokumentiert. Evaluation gelingt nur dann, wenn man in Beziehung tritt.

Eine Dokumentation ist hierbei erforderlich und dient als Informationssammlung für Fallbesprechungen.

Dabei orientieren sich die Angebote an die Alltags- und Lebensweltorientierung, der Wahrnehmungsförderung sowie der Wertschätzung und Zuwendung, sodass sich MmD gehört, verstanden und angenommen fühlt.

Das “WIE” wird wichtiger als das “WAS”

 

 

Literatur:

Kreuziger, A. (2000): Die Entwicklung der Personenzentrierten Gesprächstherapie.

Deuschl, G., Maier, W. et al. (2016): S3-Leitlinie Demenzen.

Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hrsg.) (2019): Expertenstandard Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz

Wojnar, J. (2000)

Hüther, G. (2017): Raus aus der Demenz-Falle! Wie es gelingen kann, die Selbstheilungskräfte des Gehirns rechtzeitig zu aktivieren. München: Arkana.

 

Veröffentlicht:

Gefühle als Zugangsweg - Die Empfindsamkeit von Menschen mit Demenz pflegen: demenz Friedrich-Verlag Ausgabe 59/2021

Gemeinsam verstehen und handeln - Herausforderndes Verhalten wahrnehmen und zusammen reflektieren pflegen: demenz Friedrich-Verlag Ausgabe 59/2021

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