Liegt ein bewusster und kritisch hinterfragter Umgang mit Psychopharmaka in der Altersmedizin allein bei den Fachärzten oder auch bei den Pflegefachkräften?

Aktuell zeigen viele Studien auf, dass Psychopharmaka nicht immer den Leitlinien entsprechend verordnet werden, sondern auch verabreicht.

Der bpa weißt am 30.10.2018 die Vorwürfe gegen Pflegefachkräfte entschieden zurück:

"Behauptungen, Pflegebedürftige würden mit Medikamenten traktiert, um Zeit zu sparen, sind falsch und unsinnig. Die Pflegeheime beziehungsweise deren Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter verordnen keine Medikamente. Das Ausstellen von Rezepten obliegt ausschließlich den Ärzten. In den Heimen wird strikt nach den vorgegebenen Medikationsplänen ausgereicht.

„Abweichendes wird nicht geduldet", erklärt Meurer, der selbst drei Pflegeheime betreibt.

Obwohl antipsychotische Medikamente im Einsatz gegen herausforderndes Verhalten wenig Wirkung zeigen und alle Leitlinien angesichts riskanter Nebenwirkungen nicht-pharmakologische Möglichkeiten empfehlen, erhalten etwa 50% aller Heimbewohner mit Demenz weiterhin eben diese Medikamente. Bekannt ist, dass diese Medikamente in über 80% der Fälle abgesetzt werden können, ohne dass das herausfordernde Verhalten wiederkommt.

Aus einer Studie ging die Anregung für Neuverschreibungen von Psychopharmaka in der Regel von Pflegenden aus (65,8%), gefolgt von Betreuern (39,5%) und Hausärzten (23,7%) – Mehrfachnennungen möglich. Hauptgründe für die Verschreibung bildeten weiterhin bestehende oder neu auftretende Agitiertheit und Aggression. Andere Gründe (z.B. Umherlaufen, Apathie, abweichende Motorik) wurden nur je einmal genannt.

Pflegefachkräfte sollten, um sich nicht selbst in ihrer Fachlichkeit zu degradieren, diese Fachkompetenz nicht alleine den Ärzten überlassen.

Psychopharmaka als ärztlich angeordnete Bedarfsmedikation steht den Pflegekräften überwiegend mit der Indikation "Unruhe" nach eigener pflegefachlicher Einschätzung zur Verfügung. Was die Bedarfsmedikation betrifft, wird diese, doch zumeist "laut" von den Pflegefachkräften verordnet?

In der Pflegedokumentation könnte sich z. B. dann dieser isolierte Eintrag finden:

“Bewohner ist unruhig, schreit. Tavor gegeben.“

Nur was versteht die verantwortliche Pflegefachkraft unter der Indikation "Unruhe" und ab wann besteht dann der konkrete Bedarfsfall zu diesen sedierenden Medikamenten?

Jede Pflegefachkraft beurteilt dies aus ihrem eigenen subjektiven Ermessen und vorliegenden zumeist schwierigen Rahmenbedingungen. Der Einsatz von Psychopharmaka variiert stark aus der Erfahrung und Kompetenz der einzelnen Pflegefachkräfte sowie auch vom ganzen Team und Einrichtung. Die Entwicklung einer „Haltung“ ist auch hier großes Thema, was alle betrifft.

Thema ist auch, dass Pflegfachkräfte je nach Institution den Einsatz solcher Medikamente kurzfristig alleine entscheiden müssen. Diese Verantwortung, ständig zwischen Freiheitsrechten, Autonomie und körperlicher Unversehrtheit entscheiden zu müssen, kann vor allem für reflektierte und einfühlsame Pflegfachkräfte sehr belastend sein und zur beruflichen Selbstaufgabe führen.

Diese Belastung und „Gewissenskonflikte“ professionell Pflegender könne nicht allein ihre Aufgabe sein.

Trotz alledem stehen wir ALLE für einen kritisch hinterfragten und bewussten Einsatz von Psychopharmaka in der Verantwortung. Wir sollten jetzt damit anfangen zusammen zu arbeiten und nicht, wie in den letzten Pressemeldungen behauptet, uns gegenseitig die Schuld zuschieben.

Pflegefachkräfte tragen hierzu die Durchführungsverantwortung, der Arzt die Anordnungsverantwortung und die Einrichtung die Organisationsverantwortung.

Die Verabreichung von Psychopharmaka kann nur mit dem Hintergrund einer therapeutischen Heilbehandlung / Heilzweck erfolgen und steht immer für das Ultima ratio.

Ein konkret definierter Heilzweck ist Rechtfertigungsgrund für den Einsatz sedierender Medikamente die in ihrer Wirkung die körperliche wie auch geistige Integrität beeinflussen bzw. das Verhalten und die Bewegung dämpfen.

Eine freiheitsentziehende Zielsetzung liegt dann nicht vor, wenn die Unterbindung des Bewegungsbedürfnisses eine Nebenwirkung eines angstdämpfenden therapeutischen Zweckes darstellt, weil ein subjektives Leiden der Betroffenen gezielt unterbunden werden soll.

Der bewusste Einsatz von Psychopharmaka hat somit die Absicht einen gegenwärtigen, anhaltenden subjektiven Leidensdruck zu reduzieren, der sich bei psychosozialen Interventionen nicht mehr reduzieren lässt.

Eine freiheitsentziehende Medikation liegt jedenfalls dann im Sinne des §1906 Abs. 4 BGB vor, wenn der Klient durch Medikamente gezielt in die Lage versetzt wird, keinen aktuellen natürlichen Fortbewegungswillen bilden zu können, den er ohne Medikation bilden könnte.

Zwang mithilfe von Psychopharmaka dürfe nur in Situationen angewendet werden, in denen Klienten in ihrer Selbstbestimmung so stark eingeschränkt sind, dass sie keine freiverantwortliche Entscheidung mehr treffen können.

Der konkrete Umgang mit diesen Problemen und die Praxis der Anwendung von Zwang lösen in der medizinischen Versorgung und in Pflegeintuitionen immer wieder Diskussionen aus.

In der Konsequenz drängt der Ethikrat in seiner Stellungnahme vom 1.11.2018 auf „beharrliche Überzeugungsarbeit“, falls ein Klient erforderliche Maßnahmen ablehnt. Dagegen sei der freie Wille eines voll selbstbestimmungsfähigen Klienten auch dann zu respektieren, wenn ihm „erhebliche Risiken für Leib und Leben drohen“.

Der präventive Einsatz von Psychopharmaka, der darauf abzielt, dass der Betroffene geplante wiederkehrende Pflegemaßnahmen wie z. B. das Duschen zulässt, stellt i. d. R. immer eine Zwangsmaßnahme dar und Bedarf zu jeder Anwendung stets der richterlichen Genehmigung und Einverständnis des Betreuers bzw. Bevollmächtigen.

Pflegekompetenz ist auch, solche ärztlichen Anordnungen, ohne richterlicher Genehmigung kritisch zu hinterfragen. Die Durchführungsverantwortung und das Delegationsverweigerungsrecht liegt bei den Pflegefachkräften.

Bei der vorliegenden Behandlung von Symptomen der Ängstlichkeit steht der subjektive Leidensdruck der Betroffenen im Vordergrund, eine Ruhigstellung ist nicht unmittelbar bezweckt, sondern allenfalls eine in Kauf genommene Nebenwirkung.

Hierbei muss kritisch abgewägt werden ob die in Kauf genommenen Nebenwirkungen und die (geistige/körperliche Integrität, erhöhte Mortalität, Sturzgefahr etc..) noch im Verhältnis der gewünschten Wirkung stehen.

Ein medikamentöser Freiheitsentzug muss neben den Zulässigkeitsvoraussetzungen des 1906/1904 BGB auch die allgemeinen Voraussetzungen einer medizinischen Behandlung erfüllen.

Sie bedarf immer einer ärztlichen konkreten wie nachvollziehbaren Indikation und regelmäßig der wirksamen Zustimmung des Betroffenen oder seines Vertreters nach Aufklärung.

Wie sich ein interventionsbedürftiger Leidensdruck konkret zeigt der den Einsatz von Psychopharmaka rechtfertigt und welche nicht-medikamentösen Maßnahmen vorab versucht werden müssen, sollte von jedem Mitarbeiter der Institution und Angehörigen bekannt und klar definiert sein.

Dieser Prozess muss für alle Beteiligten nachvollziehbar dokumentiert sein.

Die Indikation "Unruhe" reicht hier nicht und kann eher so verstanden werden, dass die Pflegefachkraft in der konkreten Anwendung einen Handlungsspieleraum innerhalb ihrer Kompetenzen nutzen muss.

Die seitens im Expertenstandard „Beziehungsgestaltung bei Menschen mit Demenz“ beschriebene Verstehenshypothese ermöglicht es, für alle nachvollziehbar herauszufinden, welches Bedürfnis dem Leidensdruck zugrunde liegen könnte und welche nicht-medikamentösen Maßnahmen dem Einsatz von Psychopharmaka vorzuziehen sind.

Ein bedürfnisorientiertes Verhaltensmodell (NDB-Modell oder Serial-Trial-Intervention) könnte hierzu eine gute Hilfestellung geben.

Die allgemein gültigen Regeln für den Einsatz von Psychopharmaka:

1. Beschreiben und dokumentieren Sie psychische Symptome möglichst konkret.
2. Suchen Sie dem Verhalten zugrundeliegenden Ursachen.
3. Versuchen Sie vorerst nicht-medikamentöse Interventionen und Therapien.
4. Stellen Sie die Symptome im Rahmen einer Fallberatung vor.
5. Wägen Sie ab ob das „Herausfordernde Verhalten“ noch einen Leidensdruck für den Klienten darstellt.
6. Klären Sie mit allen Beteiligten die überwiegende Intervention (Notwehr, Aggression, Unruhe, Leidensdruck) der nun beabsichtigten Medikamentengabe (Indikation, Dosis, Häufigkeit).
7. Informieren Sie sich über erwünschte und unerwünschte Wirkungen des Medikaments und berücksichtigen Sie diese in der Verlaufsbeobachtung und Dokumentation.
8. Beobachten Sie den Klienten regelmäßig hinsichtlich möglicher medikamentöser unerwünschter Nebenwirkungen.
9. Geben Sie Medikamente genügend Zeit für den Wirkungseintritt
10. Nutzen Sie Ihren Handlungsspielraum, wenn der behandelnde Arzt eine Bedarfsgabe anordnet.
11. Achten Sie darauf, dass das Psychopharmaka tatsächlich zu einer Verbesserung der Lebensqualität führt.
12. Hinterfragen Sie gemeinsam mit dem behandelnden Arzt regelmäßig, mindestens jedes Quartal, die Notwendigkeit der Weitergabe des Psychopharmakas und prüfen Sie Alternativen.

Fachärzte sollten auf die psychopathologischen Beschreibungen der Pflegefachkräfte vertrauen können um z. B. die Differenzialdiagnose einer Demenz, Depression, Delir, Pseudodemenz, Minderbegabung, Angststörung, posttraumatische Belastungsstörung u. ä. stellen zu können.

Fachärzte sollten in ihrer Delegations- und Anordnungsverantwortung darauf vertrauen können, dass die Organisation und Pflegefachkräfte nach neuesten wissenschaftlichen Stand handeln.

Nur so gelingt neben den psychosozialen Interventionen auch eine gezielte medikamentöse (Begleit)-Therapie.

Bei ´MENSCHEN mit demenz´ werden Gefühle der Sicherheit und Geborgenheit erschüttert, aufgrund von Unsicherheiten, erlebter Bedrohung und Trennungssituationen.

Durch Beziehungsgestaltung kann dem ´MENSCHEN mit demenz´ hier begegnet werden; die empfundene Lebensqualität verbessert sich. Beziehungen zählen zu den wesentlichen Faktoren, die aus Sicht von ´MENSCHEN mit demenz´ Lebensqualität bildet und beeinflusst.

Durch person-zentrierte Interaktions- und Kommunikationsangebote kann die Beziehung zwischen ´MENSCHEN mit demenz´ und allen daran beteiligten Personen erhalten und gefördert werden.

Der Einsatz von Psychopharmaka kann durch Beziehungsgestaltung die auf Haltung und einer interdisziplinären Verstehenshypothese basiert, erheblich reduziert werden, was v. a. in der Pflegefachkompetenz liegt.

Die Organisation bzw. Führungskraft sorgt für die hierfür notwendigen Rahmenbedingungen.

Die psychiatrischen Erkrankungen nehmen in Pflegeheimen noch weiter zu, die Anforderungen steigen.

Es wird in naher Zukunft mehr spezifische Fachlichkeit und mehr Personal für die Begleitung psychiatrischer Erkrankungen gebraucht werden. Hierzu gibt es bereits Zahlen.

Schon längst werden Pflegeheime als die „Schattenpsychiatrien“ betitelt, nur mit dem Unterschied, dass in klinischen Psychiatrien die Rahmenbedingungen für das gleiche Klientel angepasst sind.

Der deutsche Ethikrat und der DNQP Expertenstandard „Beziehungsgestaltung bei Menschen mit Demenz sieht kontinuierliche Fort- und Weiterbildungen als verbindlich an, um Symptome und Verlauf gerontopsychiatrischer Erkrankungen verstehen und einordnen zu können.

Durch finanzielle oder rechtliche Instrumente lässt sich der Einsatz von Psychopharmaka nicht aus der Welt schaffen, dies soll auch als politisch-gesellschaftliche Aufgabe verstanden werden. Ebene.

Indikation „Unruhe“ - Wir alle tragen die Verantwortung!

Hier ist noch nicht alles getan. Lasst es uns gemeinsam angehen!